1-Un médecin vous a-t-il donné le diagnostic du malade?

2-Avez-vous déménagé durant l'année pour aider plus facilement votre proche, malade?

3-Dans les 6 derniers mois, avez-vous été amené à reculer un soin médical, une consultation, voire une hospitalisation en raison de la maladie de votre proche?

4-Le fait de vous occuper de votre proche, malade, entraîne t-il des difficultés ou a-t-il un retentissement important dans votre vie de famille?

5-Le fait de vous occuper de votre proche, malade, entraîne-t-il des difficultés dans vos relations avec vos amis?

6-Vous sentez-vous en bonne santé?

7-Les explications que vous possédez concernant la prise en charge du malade à domicile sont-elles selon vous suffisantes?

8-Le fait de vous occuper de votre proche entraîne-t-il un retentissement sur votre santé physique ou/et sur votre moral?

9-Avez-vous le sentiment d'arriver à gérer la situation du malade?

10-Le fait de vous occuper de votre proche entraîne-t-il des difficultés dans vos loisirs?

11-Vous accordez-vous un temps de liberté sans le malade, au moins un après-midi par semaine?

12-Etes-vous angoissé pour l'avenir?

13-Ressentez-vous une sensation de fardeau? Sur une échelle de 1 à 10, cotez Oui si vous estimez que votre cotation sur l'échelle égale ou dépasse 5

14-Avez-vous peur vous-même de développer une démence?

15-Vous sentez-vous déprimé (e)?

16-Est-ce que votre situation financière est nettement plus difficile à gérer depuis que vous avez à votre charge votre parent malade?

17-Le malade bénéficie-t-il d'aides à domicile?

18-Est-ce que la prise en charge du malade vous a contraint à réaménager ou réduire votre activité professionnelle ou vos activités associatives?

19-Vous sentez-vous épuisé (e)?

20-Suite à la maladie de votre proche, avez-vous recours à des antidépresseurs, des tranquillisants, des somnifères?

RESULTATS:
Le score maximum étant de 100, chaque réponse se voit attribuer 0 ou -5 points.
Plus le score final est bas, plus la prise en charge du malade par l'aidant a des répercussions sur sa qualité de vie
=> il convient de faire le point avec l'aidant sur cette prise en charge et de proposer des mesures afin de le soulager.