Evaluation globale

1-Le patient vit-il de façon indépendante à domicile?

2-Prend plus de 3 médicaments

3-Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois

4-Motricité

5-Problèmes neuropsychologiques

6-Escarres ou plaies cutanées?

Indices diététiques

7-Combien de véritables repas le patient prend-il par jour?

8-Consomme-t-il
*Une fois par jour au moins des produits laitiers?
*Un ou deux fois par semaine des oeufs ou des légumineuses?
*Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille?

9-Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes?

10-Présente-il une perte d'appétit?

11-Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour? (eau, lait, café, vin...)

12-Manière de se nourrir

Evaluation subjective

13-Le patient se considère-t-il comme bien nourri?

14-Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge?

Indices anthropométriques

15-Indice de masse corporelle (poids/taille*taille)

16-Circonférence brachiale

17-Circonférence du mollet

18-Perte récente de poids

RESULTATS:
Nom:                    Prénom:                     Sexe:                     Date:
Age:                     Poids:                        Taille:                   Hauteur du genou:
Score maximal de 30 points
Si score supérieur ou égal à 24 = état nutritionnel satisfaisant
Si score entre 17 et 23,5 = risque de malnutrition malgré l'absence de signe clinique ou biologique visible
Si score inférieur à 17 = malnutrition protéino-énergétique.